初診予診

First Visit Intake

ご利用にあたって

基本情報

主訴 — 今回いちばん困っていること

現病歴

受診に至った経緯

既往歴

家族歴

内服薬

写真から薬剤名を自動で読み取ります。読み取れない場合は下に直接記載してください。

アレルギー

生活歴・社会歴

嗜好 — 喫煙・飲酒

依存症の観点から、開始時期・増えていった経過・現在の量を確認します。

物忘れ・認知機能 — 追加確認
発達特性 — 追加確認